中华人民共和国
进出境动物指定隔离检疫场使用申请表
一、申请单位
名称：
本表所填内容真实。保证严格遵守进境动物隔离检疫的有关规定，特此声明。
法人签字盖章：
申请日期： 年 月 日
地址：
邮编：
法人代码：
联系人：
电话：
传真：
二、隔离检疫场基本情况
法人：
容量：
本隔离检疫场上批动物隔离检疫情况
动物名称：
输出（入）国家或地区：
数量：
隔离起止时间：
使用单位：
三、申请隔离检疫的动物情况
品种：
产地：
进（出）境时间：
进（出）境口岸：
目的地：
用途：
运输路线及方式：
四、审批意见（以下由审批机关填写）
初审意见：
签字盖章：
日期： 年 月 日
审批意见：
经办： 审核： 签发：
经办日期： 年 月 日
中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局印制
附件：